Penyakit Pulpa (Pulpitis)

II.1. NYERI

Nyeri adalah perasaan tidak nyaman, baik berat atau ringan, yang hanya dapat dirasakan oleh suatu individu tanpa dirasakan oleh individu lain dan merupakan tanda terjadinya gannguan fungsional.

I.1.1. Intenitas Nyeri ¹

1.      Tipe Pengukuran Nyeri

            Ada 3 tipe pengukuran nyeri yaitu : self-report measure, observational measure, dan pengukuran fisiologis.

a.      Self-report measure

            Pengukuran tersebut seringkali melibatkan penilaian nyeri pada beberapa jenis skala metrik. Seorang peenderita diminta untuk menilai sendiri rasa nyeri yang dirasakan apakan nyeri yang berat (sangat nyeri), kurang nyeri dan nyeri sedang. Menggunakan buku harian merupakan cara lain untuk memperoleh informasi baru tentang nyerinya jika rasa nyerinya terus menerus atau menetap atau kronik. Cara ini sangat membantu untuk mengukur pengaruh nyeri terhadap kehidupan pasien tersebut. Penilaian terhadap intensitas nyeri, kondisi psikis dan emosional atau keadaan affektif nyeri juga dapat dicatat. Self-report dianggap sebagai standar gold untuk pengukuran nyeri karena konsisten terhadap definisi/makna nyeri. Yang termasuk dalam self-report measure adalah skala pengukuran nyeri (misalnya VRS, VAS, dll), pain drawing, McGill Pain Quesioner, Diary, dll).

b.      Observational measure (pengukuran secara observasi)

            Pengukuran ini adalah metode lain dari pengukuran nyeri. Observational measure biasanya mengandalkan pada seorang terapis untuk mencapai kesempurnaan pengukuran dari berbagai aspek pengalaman nyeri dan biasanya berkaitan dengan tingkah laku penderita. Pengukuran ini relatif mahal karena membutuhkan waktu observasi yang lama. Pengukuran ini mungkin kurang sensitif terhadap komponen subyektif dan affektif dari nyeri. Yang termasuk dalam observational measure adalah pengukuran tingkah laku, fungsi, ROM, dan lain-lain.

c.       Pengukuran fisiologis

            Perubahan biologis dapat digunakan sebagai pengukuran tidak langsung pada nyeri akut, tetapi respon biologis pada nyeri akut dapat distabilkan dalam beberapa waktu karena tubuh dapat berusaha memulihkan homeostatisnya. Sebagai contoh, pernapasan atau denyut nadi mungkin menunjukkan beberapa perubahan yang kecil pada awal migrain jika terjadi serangan yang tiba-tiba dan keras, tetapi beberapa waktu kemudian perubahan tersebut akan kembali sebelum migrain tersebut menetap sekalipun migrainnya berlangsung lama. Pengukuran fisiologis berguna dalam keadaan dimana pengukuran secara observasi lebih sulit dilakukan. Yang termasuk dalam pengukuran fisiologis adalah pemeriksaan denyut nadi, pernapasan, dll.

2.      Jenis-jenis Pengukuran Nyeri

            Ada 3 metode yang umumnya digunakan untuk memeriksa intensitas nyeri yaitu Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analogue Scala (VAS), dan Numerical Rating Scale (NRS).

            VRS adalah alat ukur yang menggunakan kata sifat untuk menggambarkan level intensitas nyeri yang berbeda, range dari “no pain” sampai “nyeri hebat” (extreme pain). VRS merupakan alat pemeriksaan yang efektif untuk memeriksa intensitas nyeri. VRS biasanya diskore dengan memberikan angka pada setiap kata sifat sesuai dengan tingkat intensitas nyerinya. Sebagai contoh, dengan menggunakan skala 5-point yaitu none (tidak ada nyeri) dengan skore “0”, mild (kurang nyeri) dengan skore “1”, moderate (nyeri yang sedang) dengan skore “2”, severe (nyeri keras) dengan skor “3”, very severe (nyeri yang sangat keras) dengan skore “4”. Angka tersebut berkaitan dengan kata sifat dalam VRS, kemudian digunakan untuk memberikan skore untuk intensitas nyeri pasien. VRS ini mempunyai keterbatasan didalam mengaplikasikannya. Beberapa keterbatasan VRS adalah adanya ketidakmampuan pasien untuk menghubungkan kata sifat yang cocok untuk level intensitas nyerinya, dan ketidakmampuan pasien yang buta huruf untuk memahami kata sifat yang digunakan

            Numeral Rating Scale adalah suatu alat ukur yang meminta pasien untuk menilai rasa nyerinya sesuai dengan level intensitas nyerinya pada skala numeral dari 0 – 10 atau 0 – 100. Angka 0 berarti “no pain” dan 10 atau 100 berarti “severe pain” (nyeri hebat). Dengan skala NRS-101 dan skala NRS-11 point, dokter/terapis dapat memperoleh data basic yang berarti dan kemudian digunakan skala tersebut pada setiap pengobatan berikutnya untuk memonitor apakah terjadi kemajuan.

            VAS adalah alat ukur lainnya yang digunakan untuk memeriksa intensitas nyeri dan secara khusus meliputi 10-15 cm garis, dengan setiap ujungnya ditandai dengan level intensitas nyeri (ujung kiri diberi tanda “no pain” dan ujung kanan diberi tanda “bad pain” (nyeri hebat). Pasien diminta untuk menandai disepanjang garis tersebut sesuai dengan level intensitas nyeri yang dirasakan pasien. Kemudian jaraknya diukur dari batas kiri sampai pada tanda yang diberi oleh pasien (ukuran mm), dan itulah skorenya yang menunjukkan level intensitas nyeri.

I.1.2. Mekanisme Nyeri ²

       Stimulus

Email secara konduksi

         Dentin          

                                                                                   

Teori Persarafan  langsung                       Serat Tomes              Hidrodinamik

B

   Serat saraf di lapisan odontoblas        Cairan tubulus bergerak

                       

         Pulpa

Aδ- bermielin                              C-tidak bermielin

Korda spinalis                              Korda spinalis

                         Bersinaps di lamina  I dan V                 Bersinaps di lamina II dan IV

                       

Tractus neospinotalamicus                     Tractus pkaleospinotalamicus

                                                           

Bersinaps di nucleus ventro-                  Daerah             Daerah mesencephalon 

posterolateralis (VPN) talamus  Retikuler           grisea perikuaduktus

Korteks somatosensoris girus pascasentralis                  Mengaktifkan hipotalamus

(tempat dipersepsikan nyeri tajam                                 dan sistem limfotik

dan berbatas tegas

II.2. PENYAKIT PULPA

Penyakit pulpa adalah suatu keadaan saat kekuatan pulpa rendah untuk menjadi kuat kembali yang disebabkan aktivitas plasminogen yang tinggi, yang dengan cepat merusak fibrin setelah injuri,

II.2.1. Etiologi

Iritasi pada jaringan pulpa dan jaringan periradikuler akan mengakibatkan inflamasi.

a.      Iritan mikroba ³

Karies mengandung banyak bakteri seperti S. Mutans, Laktobasili, Actynomyces. Mikroorganisme dalam kares menghasilkan toksin yang berpenetrasi kedalam pulpa melalui tubulus dentin.

Lesi periapeks terjadi setelah pulpa terinflamasi dan nekrosis. Lesi pertama-tama meluas kea rah orizontal, lalu kearah vertikal, baru kemudian berhenti.

Lambat atau cepat kerusakan jaringan akan meluas dan menyebar keseluruh jaringan pulpa. Bakteri dan produknya dan iritan lain dari jaringan yang telah nekrosis menjadi merembes dalam jaringan periapeks menjadi inflamasi periapeks.

Jalannya invasi bakteri ⁴

Masuknya bakteri kedalam pulpa melalui 3 cara :

·        Invasi langsung melalui dentin seperti misalnya karies, fraktur mahkota atau akar, terbukanya pulpa pada saat preparasi kavitas, atrisi, abrasi, erosi, atau retak pada mahkota.

·        Invasi melalui pembuluh darah atau limfatik terbuka, yang ada hubungannya dengan penyakit periodontal, suatu kanal aksesori pada daerah furkasi, infeksi gusi, atau skalling gigi. Invasi melalui darah, misalnya selama penyakit infeksi atau bakterimia transien.

·        Bakteri dapaat menembus dentin pada waktu preparasi kavitas karena kontaminasi lapisan smear karena penitrasi bakteri pada tubuli dentin terbuka, disebabkan oleh proses karies dan masuknya bakteri karena tindakan operatif yang tidak bersih. Bakteri dan toksin menembus tubuli dentin dan waktu mencapai pulpa, menyebabkan reaksi inflamasi.

b.      Iritan mekanis.

Jaringan radikuler dapat teriritasi secara mekanik dan mengalami inflamasi oleh pengaruh trauma, hiperoklusi, prosedur dan kecelakaan perawatan endodonsia, ekstirpasi pulpa, instrumentasi yang terlalu berlebihan ( overinstrumentation ), perforasi akar, dan pengisisan yang terlalu panjang.

Iritasi mekanik oleh instrument biasa terjadi selama preparasi saluran akar.penentuan panjang gigi yang tidak tepat biasanya merupakan penyebab instrumentasi berlebihan dan inflamasi.

Tidak adanya apical stop setelah preparasi dan embersihan saluran akar dapat menyebabkan bahan obturasi keluar kedaerah periapeks dilanjutkan dengan kerusakan fisik dan kimia.

c.       Iritan kimia.

Antibakteri yang dipakai selama pembersihan dan pembentukan saluran akar, obat-obatan intrakanal, senyawa dalam bahan obturasi menjadi iritan kimia yng potensial mengiritasi jaringan periradikuler.

II.2.2. Klasifikasi Penyakit Pulpa ⁴

a.      Hiperemi Pulpa

Hiperemi pulpa adalah penumpukan darah secara berlebihan pada pulpa, yang di sebabkan oleh kongesti vaskulai.

Hiperemi pulpa ada 2 tipe:

·        Arteri (aktit), jika terjadi peningkatan peredaran darah arteri

·        Vena (pasit), jika terjadi pengurangan peredaran darah vena

b.      Pulpitis

            Pulpitis merupakan kelanjutan dari hiperemi pulpa,yaitu bakteri yang menggerogoti jaringan pulpa.

            Berdasarkan sifat eksuclat yang keluar dari pulpa,pulpitis terbagi atas:

·        Pulpitis akut,secara struktural jaringan pulpa sudah tidak di kenal lagi,tetapi selnya masih terlihat jelas.

·        Pulpitis akut tibrinosa; bnyak di temukan tbrinogen pada pulpa.

·        Pulpitis akut hemoragi; bnyak eritrosit di pulpa

·        Pulpitis akut purulenta; terlihat intitrasi sel-sel masih yang berangsur berubah menjadi peleburan jaringan pulpa.

Berdasarkan ada atau tidaknya gejala:

·        Pulpitis simtomasis

Pulpitis merupakan respon peradangan dari jaringan pulpa terhadap ititasi,dengan proses eksudatit memegang peranan.

Yang termasuk dalam pulpitis sistomasis adalah:

-         Pulpitis akut

-         Pulpitis akut dengan periodontitis apikalis

-         Pulpitis subakut

·        Pulpitis asimtomasis

Merupakan proses peradangan yang terjadi sebagai mekanisme pertahanan dari jaringan pulpa terhadap iritasi dengan proses proliterasi.

Yang termasuk pulpitis asimtomasis:

-         Pulpitis kronis lilseratif

-         Pulpitis kronis hiperplastik

-         Pupitis kronis yang bukan di sebabkan karres

Berdasarkan gambaran histopatologi dan diagnose kolinis:

·        Pulpitis reversible,yaitu fitalitas jaringan pulpa masih dapat di pertahankan.

Yang termasuk pulpitis reversible:

-         Peradangan pulpa stadium transisi

-         Atrofi pulpa

-         Pulpit akut

·        Pulpitis Ireversibel,yaitu keadaan ketika vitalitas jaringan pulpa tidak dapat di pertahankan,tetapi gigi masih dapat di pertahankan dalam rongga mulut.

Yang termasuk pulpitis interversibel:

-         Pulpitis kronis parsicilis tanpa nekrosis

-         Pulpitis kronis parsicilis dengan nekrosis

-         Pulpitis kronis koronalis dengan nekrosis

-         Pulpitis kronis radikularis dengan nekrosis

-         Pulpitis kronis eksaserbasi akut

c.       Degerasi Pulpa

            Penyebabnya ialah iritasi ringan yang persisten. Keadaan ini biasanya asimtomatis,gigi tidak mengalami perubahan warna dan pulpa tidak bereaksi terhadap tes termal dan elekrik.

Macam-macam degerasi pulpa:

·        Degerasi hialin.

Terjadinya penebelan jaringan ikat pulpa karena penempelan karbohidrat.

·        Degerasi amiloid

Terlihat gumpalan-gumpalan sel pada pulpa

·        Degerasi kapur

Terjadinya mineralisasi pada pulpa sehingga dapat terbentuk dentikel.mineralisasi dapat terjadi.mineralisasi dapat terjadi pada jaringan saraf,jaringan ikat,terutama pada saluran akar.

d.      Pulpitis Hiperplastik

            pulpitis hiperplastik merupakan suatu intlamasi pulpa produkdif yang di sebabkan oleh suatu pembukaan karies luas pada pulpa muda.

            Ganguan ini di tandai oleh perkembangan jarinagan granulasi,kadang-kadang tertutup oleh opitelium dan di sebab kan Karen iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama.

e.       Nekrosis pulpa.

            Nekrosis pulpa adalah kematian yang merupakan proses lanjutan dari radang pulpa akut/kronis/terhenti sirkulasi darah.

            Ada 2 tipe nekrosis pulpa,yaitu:

·        Tipe koagulasi,banyak jaringan yang larut, mengendap,dan berubah menjadi bahan yang padat.

·        Tipe liguetation; jarainagn pulpa menjadi bahan lunak dan cair

II.2.3. Histopatologi ⁵

a.      Pulpitis Reversibel

Secara mikroskopis, terlihat adanya dentin reparatif,gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah, ekstravasasi cairan edema, dan adanya sel inflamasi kronis yang sevara imunologis kompeten.

b.      Pulpitis irreversibel

Gangguan ini mempunyai tingkat imflamasi kronis dan akut dalam pulpa. Bila karies tidak diambil, perubahan inflamasi di dalam pulpa akan meningkat keparahannya jika kerusakan mendekati pulpa. Venula pasca-kapiler menjadi padat dan mempengaruhi sirkulasi di dalam pulpa, serta menyebabkan perubahan patologik seperti nekrosis.

c.       Nekrosis pulpa

Dalam kavitas pulpa terlihat adanya jaringan pulpa nekrotik, debris seluler, dan mikroorganisme. Jaringan periapikal menunjukkan sedikit inflamasi yang dijumpai di ligamen periodontal.

II.2.4. Imunopatogenesis ⁶

Seperti halnya jaringan ikat lain pada tubuh, jaringan pulpa akan mengadakan respon terhadap iritan dengan reaksi inflamasi nonspesifik dan reaksi imunologi spesifik. Inflamasi pulapa akibat karies dimulai sebagai respon selular kronik yang ditandai oleh adanya limfosit, sel-sel plasma, dan makrofag. Pada umumnya, pulpa tidak akan mengalami inflamasi yang parah jika kariesnya tidak berpenetrasi ke dalam pulpa.

            Setelah pulpa tebuka karena karies, berbagai spesies bakteri yang oportunis dari flora oral akan berkoloni pada pulpa yang terbuka tersebut. Leukosit polimorfonuklear (PMN) yang merupakan tanda inflamasi akut, secara kemotaktik akan tertarik ke daerah inflamasi. Akumulasi Leukosit PMN akan menyebabkan terbentuknya abses. Jaringan pulpa bisa tetap terinflamasi dalam waktu yang lama, atau bisa juga dengan cepat menjadi nekrosis.

II.2.5. Pemeriksaan Klinis ⁶

a.       Pemerisaan Subjektif

·        Keadaan saat itu

Sejumlah informasi rutin yang berkaitan dengan data pribadi, riwayat medis dan riwayat dental serta keluhan utama dapat diperoleh melalui personil staf.

·        Aspek nyata dari nyeri

Nyeri yang intensitasnya tinggi biasanya bersifat intermiten, sedangkan yang intensitasnya rendah sering bersifat terus menerus dan berlarut-larut. Sejumlah aspek nyeri merupakan petunjuk kuat bagi adanya penyakit endodonsi yang ireversibel dan perlunya dilakukan perawatan. Aspek-aspek ini adalah : (1) intensitas, (2) spontanitas, dan (3) kontinuitas nyeri.

·        Intensitas nyeri

Makin intens nyerinya (misalnya makin mengganggu nyeri tersebut terhadap gaya hidup pasien), makin besar kemungkinan adanya penyakit yang ireversibel. Nyeri intens adalah nyeri yang baru terjadi tak dapat diredakan oleh analgesik dan telah menyebabkan pasien mencari pertolongan. Nyeri intens dapat timbul dari pulpitis ireversibel atau dari periodontitis atau akses aplikasi akut.

b.      Pemeriksaan objektif

·        Pemeriksaan Ekstra Oral

Penampilan umum, tonus otot, asimetris wajah, pembengkakan, perubahan warna, kemerahan, dan kepekaan atau nodus jaringan limfe servikal / wajah membesar, merupakan indikator, status fisik pasien. Pemeriksaan ekstra oral yang hati-hati akan membantu mengidentifikasi sumber keluhan pasien serta adanya dan luasnya reaksi inflamasi rongga mulut.

·        Pemeriksaan Intra Oral

Jaringan lunak. Pemeriksaan ini meliputi tes visual dan digital jaringan rongga mulut yang lengkap dan teliti. Bibir, mukosa oral, pipi, lidah, palatum dan otoy-otot serta semua keabnormalan yang ditemukan, di periksa. Periksalah pula mukosa alveolar dan gingiva cekatnya untuk melihat apakah daerah tersebut mengalami perubahan warna, terinflamasi, mengalami ulserasi atau mempunyai saluran sinus.

Gigi geligi. Gigi geligi di periksa untuk mengetahui adanya perubahan warna, fraktur, abrasi, erosi,karies, restorasi yang luas atau abnormalitas lain. Mahkota yang berubah warna sering merupakan tanda adnya penyakit pulpa atau merupakan akibat perawatan saluran akar yang telah di lakukan sebelumnya.

Tes klinis

Tes klinis meliputi tes dengan menggunakan kaca mulut dan sonde serta tes periodontium selain tes pulpa dan jaringan periapeks.

-         Tes periapeks

Perkusi. Perkusi dapat menentukan ada tidaknya penyakit periradikuler. Cara melakukan perkusi adalah dengan mengetukkan ujung kaca mulut yang di pegang paralel atau tegak lurus terhadap mahkota pada permukaan insisal atau oklusal mahkota.

Palpasi. Seperti halnya perkusi, palpasi menentukan seberapa jauh proses inflamasi telah meluas ke arah periapeks. Respon positif pada palpasi menandakan adanya inflamasi periradikuler. Palpasi dilakukan dengan menentukan mukosa diatas apeks dengan cukup kuat. Penekanan dilakukan dengan ujung jari dan, seperti juga pada tes perkusi, pemeriksaan hendaknya memakai juga gigi pembanding.

-         Tes kevitalan pulpa

Stimulasi langsung atau direct pada dentin, dingin, panas, tes listrik akan menentukan respons terhadap stimulasi dan kadang-kadang dapat mengidentifikasikan gigi tersangka melalui timbulnya respins yang abnormal.

II.2.6. Gambaran dan gejala klinis ⁷

a.      Pulpitis Reversibel

Pulpitis reversible tidak menimbulkan gejala (asimptomatik) , tetapi jika ada gejala biasanya timbul dari pola tertentu seperti :

·        Aplikasi cairan / udara dingin atau panas menyebabkan nyeri tajam sementara

·        Jika panas diaplikasikan pada gigi yang pulpanya normal , akan timbul respo awal yang lambat dan intensitas nyeri akan semakin naik à jika suhunya dinaikkan. Sebaliknya , jika dingin diaplikasikan pada gigi yang pulpanya normal , akan timbul reaksi nyerri dan intensitas nyerinya cenderung menurun jika stimulus dinginnya dipertahankan

b.      Pulpitis Irreversible

Pulpitis Irreversible sering merupakan akibat atau perkembangan lebih lanjut dari pulpitis reversible . Kerusakan pulpa yang parah akibat pengambilan dentin yang banyak selama prosedur operatif atau gangguan dalam aliran darah dalama pulpa akibat trauma atau gerakkan gigi pada perawatan orthodonti dapat juga menjadi penyebabnya

Pulpitis irreversible biasanya tidak menimbulkan gejala , atau pasien hanya mengeluh gejala yang ringan saja , akan tetapi pulpitis irreversible dapat juga menyebabkan episode nyeri spontan yang intermiten atau teru menerus tanpa ada stimulus eksternal
Nyerinya bisa tajam, tumpul, berbatas jelas, menyebar, bisa hanya beberapa menit atau berjam-jam.

Mengetahui letak pulpanya lebih sukar dibandingkan dengan menentukan letak nyeri periradikuler dan akan makin sukar jika nyeri makin parah. Aplikasi Stimuli eksternal seperti dingin atau panas dapat mengakibatkankan nyeri yang berkebjangan.

Jadi, pada pulpa dengan nyeri parah responsnya berbeda pada pulpa pada gigi dengan pulpitis Ireversibel bisa menimbulkan respons dengan segera, kadang-kadang dengan aplikasi dingin responsnya tidak hilang dan berkepanjangan. Adakalanya akan menimbulkan Vasokonstruiksi, turunnya tekanan pulpa dan hilangnya nyeri setelah beberapa saat.

Walaupun telah dinyatakan bahwa gigi-gigi dengan pulpitis ireversiel memiliki ambang rangsang lebih rendah terhadap simulasi elektrik, Mumford menemukan ambang presepsi nyeri yang serupa, baik dalam pulpa yang terimflamasi maupun tidak.

c.       Pulpa Nekrosis

Gigi yang kelihatan normal dengan pulpa nekrotik tidak menyebabkan gejala rasa sakit. Diskolorasi adalah tanda utama bahwa pulpa mati.

II.2.7. Gambaran Radiografi

·        Pulpitis Irreversibel

·        Pulpitis Hiperplastic

II.2.8. Terminologi Diagnosa ⁶

	Gejala	Radigrafi	Tes Pulpa	Tes Periapek
Pulpitis Reversibel Pulpitis Irreversibel Nekrosis Pulpa	Mungkin menimbulkan gejala ringan terhadap stimulus termis atau mungkin juga tidak. Sama dengan reversibel; selain itu mungkin terdapat nyeri spontan atau nyeri parah terhadap stimulus. Tidak ada reaksi terhadap stimulus	Tidak ada perubahan periapek. Tidak ada perubahan radiolusensi di periapek.	Memberi respon. Memberi respon (mungkin dengan nyeri ekstrem terhadap stimulus termis). Tidak memberi respon	Tidak sensitif Mungkin memberi respon nyeri atau mungkin juga tidak terhadap perkusi atau palpasi. Tergantung pada status periapek

II.2.9. Prognosis ³

a.      Pulpitis reversibel

Prognosis untuk pulpa adalah baik bila iritan diambil cukup dini; kalau tidak kondisinya dapat berkembang menjadi pulpitis irreversibel.

b.      Pulpitis Irreversibel

Prognosis gigi adalah baik bila pulpa diambil dan pada gigi dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang tepat.

c.       Pulpitis hiperplastik kronis

Prognosis bagi pulpa tidak baik. Prognosis bagi gigi baik setelah perawatan endodontik dan restorasi yang memadai

d.      Nekrosis Pulpa

Prognosis bagi gigi baik bila diadakan terapi endodontik yang tepat.

II.2.10. Rencana perawatan ⁵

a.      Pulpitis Reversibel Akut (Hiperemia)

            Menemukan gigi yang terkena dapat dengan mudah dilakukan; pasien dapat menunjukkan gigi yang sakit. Diagnosis dapat ditegakkan oleh pemeriksaan visual, taktil, termal, dan pemeriksaan radiografik.

            Bila suatu restorasi yang baru dibuat mempunyai titik kontak prematur, memperbaiki kontur titik yang tinggi biasanya akan meringankan rasa sakit dan memungkinkan pilpa sembuh kembali.

            Bila nyeri yang bertahan timbul setelah preparasi kavitas, atau karena pembersihan kavitas secara kimiawi atau karena kebocoran preparasi, maka restorasi harus diangkat dan diganti dengan semen sedative seperti seng oksida eugenol. Cara yang sama dapat dilakukan bila daerah pembusukan (decay) berulang di bawah restorasi lama tidak menyebabkan pulpa terbuka.

            Perawatan terbaik ada;ah pencegahan; suatu bahan protektif pulpa diletakkan di bawah semua restorasi, hindarai kebocoran mikro, kurangi trauma oklusal bila ada, buat kontur yang baik pada semua restorasi, dan hindari trauma /injuri pada pulpa. Setelah perawatan paliatif, rasa sakit akan  hilang selama beberapa hari. Bila tetap bertahan atau lebih buruk, lebih baik pulpa diekstirpasi.

b.      Pulpitis Ireversibel Akut

            Perawatan darurat yang paling baik adalah pulpektomi. Bila pasien memberikan gambaran rasa sakit yang berlangsung bermenit-menit atau berjam-jam, atau sakit spontan dan  mengganggu tidur, pasien lebih membutuhkan pulpektomi pada gigi yang bersangkutan.

Macam-macam perawatan Endodonsia ⁴

1.      Pulpektomi

Pulpektomi adalah tindakan pengambilan seluruh jaringan pulpa dari seluruh akar dan korona gigi.

            Indikasi:

·        Gigi sulung dengan infeksi yang melewati kamar pulpa, baik pada gigi vital, nekrosis sebagian maupun gigi sudah nonvital.

·        Saluran akar dapat dimasuki instrument.

·        Kelainan jaringan periapeks dalam gambaran radiografi kurang dari sepertiga apikal.

a.      Pulpektomi Vital

Pulpektomi vital sering dilakukan pada gigi anterior dengan karies yang telah meluas ke arah pulpa, atau gigi yang mengalami fraktur.

Teknik Pulpotomi Vital

Perawatan	Kunjungan I	Kunjungan II
Diagnosis (foto rontgen I)	1
Anestesi lokal	2
Isolasi (absolut)	3	1
Preparasi kavitas dengan bur bulat, 3% perdarahan dihentikan dengan H2O2	4	2 Preparasi kavitas
Pembersihan biomekanis dengan jarum ekstirpasi, bur gates, reamer, file, dll.	5
Menentukan panjang kerja, foto jarum (foto rontgen II), endometer lanjutan biomekanikal	6
Irigasi H2O2 3% + ultrasonic NaOCl 5%, keringkan dengan paper point	7
Pengisian saluran akar bergantung pada restorasi akhir (foto rontgen III)	8
Tambalan sementara Zn(PO)4 atau oksida seng eugenol	9
Tambalan tetap		3
Interval kunjungan                                                                                      2-3 hari; 1-2 minggu

b.      Pulpotomi Devital

Pulpotomi devital sering dilakukan pada gigi posterior yang telah mengalami pulpitis atau dapat juga pada gigi anterior pada pasien yang tidak tahan terhadap anestesi. Perawatan ini sekarang sudah jarang dilakukan pada gigi tetap, biasanya langsung dilakukan perawatan pulpektomi vital walaupun [ada gigi posterior. Pulpektomi devital masih sering digunakan hanya pada gigi sulung.

Teknik Pulpektomi Devital

Perawatan	Kunjungan I	Kunjungan II	Kunjungan III
Diagnosis (foto rontgen I)	1
Isolasi (relatif/absolute)	2	1
Preparasi kavitas, keringkan	3	2 sampai orifisum
Peletakan bahan devitalisasi (Toxavit)	4
Tambalan sementara, semen oksida seng eugenol atau semen Zn(PO)4  R/ Analgetik	5
Ekstirpasi pulpa, preparasi saluran akar, irigasi NaOCl 5%, H2O2 3%, foto jarum, endometer (foto rontgen II), ultrasonik		3	3
Keringkan, peletakan kapas steril, tambalan sementara		4
Pengisian saluran akar dengan pasta tubli seal + gutap semen			4
Tambalan tetap			5
Interval kunjungan                                                                     Beberapa hari (3 hari); 1-2 minggu

c.       Pulpektomi Nonvital

Perawatan saluran akar ini sering dilakukan pada gigi anterior dengan diagnosis gangrene pulpa atau nekrosis.

            Indikasi:

·        Mahkota gigi masih dapat direstorasi

·        Gigi tidak goyang dan periodontal normal

·        Foto rontgen menunjukkan resorpsi akar tidak lebih dari sepertiga apikal, tidak ada granuloma pada gigi sulung

·        Kondisi pasien baik serta ingin giginya dipertahankan dan bersedia untuk memelihara kesehatan gigi dan mulutnya

·        Keadaan ekonomi pasien memungkinkan

Kontraindikasi:

·        Gigi tidak dapat direstorasi lagi

·        Resorpsi akar lebih dari sepertiga apikal

·        Kondisi pasien buruk, mengidap penyakit kronis

·        Terdapat belokan ujung dengan granuloma atau kista yang sukar dibersihkan

Teknik Pulpektomi Nonvital

Perawatan	Kunjungan I	Kunjungan II	Kunjungan III	Kunjungan IV
Diagnosis (foto rontgen I)	1
Isolasi (relatif/absolut)	2	1	1	1
Trepanasi preparasi kavitas, preparasi saluran akar secara manual dan ultrasonik	3	2 foto jarum (foto rontgen II) endometer	2
Irigasi H2O2 3%; NaOCl 5%, keringkan saluran akar dengan paper point	4	3
Peletakan bahan desinfektan	5	4 peletakan kapas steril
Tambalan sementara semen Zn(PO)4 R/Antibiotik R/Analgesik (hanya kalau sakit)	6	5
Pengisian saluran akar dengan gutaperca + pasta tubli seal (foto rontgen III)			3 tambalan sementara
Tambalan tetap				2
Interval kunjungan	2-3 hari	2-3 hari	1-2 hari

Catatan: Kontrol setelah 6 bulan (foto rontgen)

II.2.11.Evaluasi Perawatan ⁶

Penentuan berhasil atau tidaknya perawatan diambil dari :

a.      Pemeriksaan klinis

Yang paling dinilai adalah tanda dan gejala klinis, yang apabila jelas sekali indikasi kegagalan.

Berhasil apabila tidak ada nyeridan gejala, namun penyakit tanpa gejala yang signifikan merupakan keadaan yang umum terjadi.

Kriteria klinis keberhasilan perawatan yang disusun oleh Bennet dan kawan-kawannya adalah :

·        Tidak adanya nyeri atau pembengkakan

·        Hilangnya saluran sinus

·        Tidak ada fungsi yang hilang

·        Tidak ada bukti kerusakan jaringan lunak termasuk tidak adanya sulkus yang dalam pada pemeriksaan dengan sonde periodontium.

b.      Temuan radiografis

Tiga criteria dalam hasil radiografis, yaitu:

·        Berhasil, jika tidak ada lesi apeks yang resorptif secara radiologis. Yang berarti bahwa suatu lesi yang terdapat saat perawatan telah membaik atau tidak ada timbul lesi yang tidak ada saat perawatan. Keberhasilan benar-benar terjadi jika radiolusensi tidak berkembang atau hilang setelah interval 1-4 tahun.

·        Gagal, jika kelainanya menetap atau berkembangnya suatu tanda penyakit yang jelas secara radiografis. Secara khusus, terdapat lesi radiolusen yang telah membesar, telah menjadi persisten atau telah berkembang mulai di saat perawatan.